Demande d'adhésion × Submission Preview … BULLETIN D'ADHÉSION AU CERCLE NATIONAL DES BÉNÉVOLES Civilité*MademoiselleMadameMonsieur Nom* Prénom* Date de naissance* PaysFranceAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBhutanBoliviaBonaireBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiComorosCongo (Brazzaville)CongoCosta RicaCote d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast Timor (Timor Timur)EcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFijiFinlandGabonGambia, TheGeorgiaGermanyGhanaGreeceGrenadaGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, NorthKorea, SouthKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepaNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorwayOmanPakistanPalauPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalQatarRomaniaRussiaRwandaSabaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint VincentSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbia and MontenegroSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabwe Adresse* Code postal* Ville* Téléphone fixe Téléphone mobile Courriel (Vous recevrez une copie de votre demande d'adhésion sur cette adresse) Comment allez-vous régler votre cotisation (25€ minimum) ?*Par carte bancaire ou PayPal depuis ce site, cliquez sur ce lien : (http://www.cercledesbenevoles.fr/reglement-cercle.html) ?Par chèque bancaire et voie postale (Chèque à l’ordre du Cercle National des Bénévoles - Trésorier 16 Avenue du Maréchal JUIN 60750 CHOISY AU BAC)Par virement bancaire (IBAN : FR761027806014002044290197 - Titulaire du compte : Le Cercle National des Bénévoles) ? Précisez la date de votre paiement ?* Inscription à la lettre du Cercle National des BénévolesOuiNon Délégué Êtes vous délégué du Cercle National des Bénévoles ?*OuiNon Si OUI, quelle est votre zone de délégation ? (précision la région où le département) Si NON, seriez-vous intéressé(e) pour devenir délégué (proposition réservé aux adhérents) ?OUINON Dans quel département ? Dictinctions Êtes-vous déjà titulaire du Mérite Bénévole et à quel échelon ?AucuneMérite Bénévole JuniorMérite Bénévole BronzeMérite Bénévole ArgentMérite Bénévole OrMérite Bénévole Vermeil En quelle année avez-vous reçu(e) cette distinction (4 chiffres AAAA) ? Si vous n'avez pas le Mérite Bénévole malgré plusieurs années de Bénévolat, n'hésitez pas à en faire la demande. La démarche est gratuite. Il vous suffit de remplir un formulaire en ligne et un jury statuera. N'hésitez pas à nous contacter (Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.) Ouvrez le formulaire en cliquant ICI PREV NEXT PREVIEW Réinitialiser Envoyer